院内感染防止対策に関する取り組み事項

１．院内感染対策の基本的考え方

　院内感染とは、①医療機関において患者が原疾患とは別に新たにり患した感染症、②医療従業者等が医療機関内において感染した感染症のことであり、昨今、病院感染や医療機関感染という表現も広く使用されています。
　院内感染は、人から人へ直接、又は医療従業者、医療機器、環境等を媒介して発生する。特に、免疫力の低下した患者、未熟児、高齢者等の易感染患者は、通常の病原微生物のみならず、感染力の弱い微生物によっても院内感染を起こす可能性があります。
　このため、当院の院内感染対策は、個々の医療従業者ごとの判断に委ねるのではなく、病院全体として対策に取り組んでいます。
　また、当院は、地域の医療機関とネットワークを構築し、院内感染発生時にも適切に対応できるよう相互に支援する体制を構築しています。
　当院は、院内感染の防止に留意し、あるいは異常発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることが、医療の安全対策上、および、患者サービスの質を保つ上に、重要なものと考えています。

２．院内感染対策のための委員会、その他の組織に関する基本事項

院内感染の発生を未然に防止し、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図るため、院長が積極的に感染制御に関わり、院内感染防止対策委員会、ICT（感染制御チーム）などが中心となった組織的な対応と全ての職員に対する教育・啓発活動を行っています。組織体制は下図（図1）に示す通りです。

（1） 院内感染防止対策委員会

院長の諮問委員会であり、専門職の代表により構成されます。
月1回の定期会議と、緊急時は必要に応じて臨時会議を開催します。
検討した諮問事項は院長に答申され、然るべき決定機関としての医療安全管理部会での検討を 経て、日常業務化しています。

（2） ICT

院長の直接的管理下にある日常業務実践チームであり、院長より一定の権限の委譲と業務を課せられ組織横断的に活動しています。
週1回の定期的院内ラウンドにより、現場の改善に関する介入、現場の教育/啓発、アウトブレイクあるいは異常発生の特定と制圧、その他に当たります。

３．全職員に対する研修に関する基本的方針

　院内感染制御対策指針等に則って、院内施設および、その現場でのおのおのの状況に応じた日常の感染制御業務手順を簡明かつ具体的にした感染対策マニュアルとして作成し、その遵守を全職員に周知徹底しています。
　感染対策マニュアルは、実践の可能性、科学的合理性、現実的有効性、経済効果などを考慮して作成し、適時見直しを行っています。
　医療従業者に対する研修（職員教育）として、就職時の初期研修、就職後の定期的な継続研修（年2回開催）、週1回の院内ラウンド等による個別指導を行っています。
　更に、学会、研究会、講習会など、院外研修に積極的に参加しています。

４．感染症の発生状況の報告に関する基本方針

（1）  サーベイランス

日常的に院内における感染症の発生状況を把握するシステムとして、対象限定サーベイランスを必要に応じて実施し、その結果を院内感染制御対策に生かしています。

（2） ICTラウンド

検査科からの情報を活用して感染症患者の発生状況等を点検するとともに、各種の予防策の実施状況やその効果を定期的に評価し、各部署における感染制御担当者の活用等により臨床現場への適切な支援（院内感染に関する情報の吸い上げと対応策などの迅速な還元）を行います。

（3） 報告

感染症のアウトブレイクあるいは異常発生時および発生が疑われた際は、その状況および患者へ の対応策を、院長へ報告します。

５．院内感染発生時の対応に関する基本方針

　アウトブレイクあるいは異常発生が起こった場合には、感染経路や原因を速やかに究明して、効果的な再発防止の改善策を立案、実施します。
　また、全職員への周知徹底を図ることで、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関する適切な情報管理を行います。
　院内感染制御対策を実施した後、新たな感染症の発病症例を認めた場合には、速やかに地域ネットワーク医療機関の専門家に感染拡大の防止に向けた支援を依頼します。
　院内で同一菌種の細菌又は共通する薬剤耐性遺伝子を含有するプラスミドを有すると考えられる細菌による感染症の発病症例が多数に上る場合又は当該院内感染事案との因果関係が否定できない死亡者が確認された場合には、藤井寺保健所に速やかに報告します。

６．患者さま等に対する情報提供に関する基本方針

　患者さま本人およびご家族に対して、疾病の説明とともに必要な感染対策についても説明を行ない、理解と協力を得るように、適切なインフォームドコンセントを行います。
　また、「院内感染防止対策に関する取り組み事項」を院内掲示するとともに、「院内感染制御対策指針」については病院ホームページで閲覧可能なように公開します。

７．その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針

（1） 手指衛生

手指衛生は、感染制御策の基本であり、これを遵守します。

（2） 微生物汚染経路遮断

微生物汚染経路遮断策として標準予防策および、感染経路別予防策により経路遮断を実施します。

（3） 付加的対策

疾患及び病態等に応じて感染経路別予防策（空気予防策、飛沫予防策、接触予防策）を 追加して実施します。

（4） 環境清浄化

患者環境は、常に清潔に維持します。
医療機器の洗浄、消毒又は滅菌は中央材料室で一括して行います。
手術室内の清浄化を行います。

（5） 消毒薬適正使用

消毒薬は、一定の抗菌スベクトルを有するものであり、適用対象と対象微生物とを考慮して適正に使用します。

（6） 抗菌薬適正使用

抗菌薬は、不適正に用いると耐性株を生み出したり、耐性株を選択残存させる危険性があるので、対象微生物を考慮し、投与期間は可能な限り短くします。

（7） 防衛環境の整備

従来の基本的な感染経路別予防策に加えて、易感染患者を病原微生物から保護します。

（8） 予防接種

予防接種が可能な感染性疾患に対しては、接種率を高める取り組みを行います。

（9） 職業感染防止

医療従業者の医療関連感染制御について十分な啓蒙と指導を行います。

平成 18 年 10 月 27 日施行
令和3年10月1日改定